Бланк ЗАЯВЛЕНИЯ на Согласие на обработку персональных данных
Приложение
к Порядку заполнения
формы статистического учета
N 025/у-ВМП
"Талон на оказание высокотехнологичной медицинскойпомощи", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ___________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
- Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
- Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
- Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
- Адрес по месту жительства _______________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
_____________________________________________________________________
- Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
____________________________________________________________________
- Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _____________________________________________________________
- Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
- Сведения о законном представителе ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
- Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________
зарегистрированы ___________________________________
(№ Талона на оказание ВМП )
Принял
___________________ ______________ ________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
______________ _________________ _______________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
