Бланк ЗАЯВЛЕНИЯ о выборе мед учреждения
Руководителю депертамента (министерства)
здравоохранения субъекта РФ _____________________
область/ край
_____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Заявление № _______
о выборе медицинской организации
Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения________________, место рождения_____________________________________
(число, месяц, год)
гражданство ________________________________, пол мужской/женский (нужно подчеркнуть),
согласно приказу N406Н от 26/04/2012 МЗ РФ, заявляю о выборе мною медицинского учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю 09-20-007 в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, для радиойод терапии злокачественного новообразования щитовидной железы (код по МКБ-10 – C73)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
№_______________________________, выдан страховой медицинской организацией______________
«____» ____________________ года.
Место регистрации:_____________________________________________, дата регистрации__________
Место жительства (пребывания):________________________________________________________
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия___________№__________________,
выдан «_____»______________ 20___ года
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация_______________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
«___»_____________20___года ________________(___________________)
(подпись) (Ф.И.О)
Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года
РЕШЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Госпитализировать для оказания ВМП
в отделение радионуклидной терапии Заместитель директора
по научно лечебной работе ________________ /Павлов А.Ю./
«___»_____________20___года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки
«___»_____________20___года
Получил копию заявления ________________(___________________)
(подпись) (Ф.И.О)
